Anmeldeformular

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Diabetiker:
Wenn ja, welche Medikamente bekommen Sie?:
Herzschrittmacher:
Herz-Operation mit evtl. Klappenersatz:
Gelenkprothese:
Wenn ja, welches Gelenk?:
Allergien:
Welche Beschwerden haben Sie?:
Dringlichkeit der Untersuchung:

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